KANCERI I GJIRIT NË FAZA TË HERSHME: NGA NDËRGJEGJËSIMI TE DIAGNOSTIKIMI

* Ky material ka qëllim të ofrojë informacion dhe edukim për pacientët. Opinione dhe shpjegime reflektojnë perspektivën e specialistit që e ka përgatitur. Ky material nuk zëvendëson këshillën mjekësore individuale. Pacientët duhet të flasin gjithmonë me mjekun ose profesionistin e tyre shëndetësor për vendimet mbi diagnostikimin dhe trajtimin.

Kanceri i gjirit përfaqëson një nga sfidat më të mëdha të shëndetit publik në nivel global dhe përbën formën më të shpeshtë të kancerit te gratë. Ai është një nga shkaqet kryesore të mortalitetit nga sëmundjet malinje, megjithëse në dekadat e fundit është vërejtur një përmirësim i ndjeshëm i mbijetesës falë diagnostikimit të hershëm dhe përparimeve terapeutike. Rritja e ndërgjegjësimit, përmirësimi i teknikave të imazherisë dhe implementimi i programeve të screening-ut kane luajtur një rol kyc në këtë progres.

Kanceri i gjirit nuk është një sëmundje e vetme por një grup sëmundjesh heterogjene që ndryshojnë nga njëra-tjetra për nga sjellja biologjike, prognoza dhe përgjigjja ndaj trajtimit. Kuptimi i natyrës së kësaj sëmundjeje, faktorëve të riskut dhe rëndësisë së zbulimit të hershëm është thelbësor për profesionistët e shëndetesisë dhe popullatën e gjerë.

Çfarë është kanceri i gjirit

Kanceri i gjirit mund të fillojë në njërin ose të dy gjinjtë. Kanceri zhvillohet kur qelizat fillojnë të rriten jashtë kontrollit. Është e rëndësishme të kuptohet se shumica e tumoreve të gjirit janë beninje dhe jo malinje. Tumoret beninje të gjirit janë rritje jonormale, por ato nuk përhapen jashtë gjirit. Ato nuk janë kërcënuese për jetën.

Kanceri i gjirit mund të fillojë në pjesë të ndryshme të gjirit. Gjiri përbëhet nga tre pjesë kryesore: lobulat, duktuset dhe indi lidhor. Lobulat janë gjëndrat që prodhojnë qumësht. Duktuset janë tuba që çojnë qumështin në papilë. Indi lidhor rrethon dhe mban gjithçka së bashku. Shumica e tumoreve malinje të gjirit fillojnë në dukuset ose lobulat. Kanceri i gjirit mund të përhapet jashtë gjirit përmes enëve të gjakut dhe enëve limfatike. Kur kanceri i gjirit përhapet në pjesë të tjera të trupit, thuhet se ka metastazuar.                             

Kanceri i gjirit më shpesh e merr fillesën nga duktuset e gjirit dhe quhet karcinoma duktale  invazive që përbën rreth 80% të rasteve. Karcinoma lobulare invazive (ILC) është nëntipi i dytë histologjik më i zakonshëm i kancerit të gjirit, pas karcinomës duktale invazive (IDC), që përbën 5%-15% të të gjithë rasteve me kancer të gjirit. Disa karakteristika klinike kryesore janë vlerësuar prej kohësh për të dalluar ILC nga IDC, të tilla si vizualizimi më pak i qartë mamografik dhe vendet e pazakonta metastatike, duke përfshirë sipërfaqet seroze në abdomen dhe pelvis.  Ka disa lloje të tjera më pak të zakonshme të kancerit të gjirit, të tilla si sëmundja e Paget, kanceri medular, mucinoz dhe inflamator i gjirit.  Karcinoma duktale in situ (DCIS) përfaqëson një grup heterogjen të neoplazive të cilat janë të kufizuara në duktuset mamare.

Kanceri i gjirit është një sëmundje komplekse dhe heterogjene, që përfshin entitete të shumta tumorale të lidhura me modele të veçanta histologjike dhe karakteristika të ndryshme biologjike dhe sjellje klinike. 1 Krahas ndarjes në bazë të karakteristikave patologjike, kanceri i gjirit ndahet edhe në bazë të shprehjes së receptorëve të estrogenit (ER), receptorëve të progesteronit (PR) dhe shprehjes së HER2 (human epidermal growth factor receptor 2). Këto biomarkera tashmë përdoren në rutinë duke diktuar edhe mënyrën e trajtimit të kancerit të gjirit.

Faktorët e riskut për kancerin e gjirit

Një faktor risku është çdo gjë që rrit mundësinë e një personi për të zhvilluar kancer. Megjithëse faktorët e riskut shpesh ndikojnë në zhvillimin e kancerit, shumica nuk shkaktojnë drejtpërdrejt kancer. Shumica e tumoreve malinje të gjirit janë sporadike, që do të thotë se ato zhvillohen nga dëmtimi i geneve të një personi që ndodh rastësisht pasi ata lindin. Kanceri i gjirit i trashëguar është më pak i zakonshëm, duke përbërë 5% deri në 10% të rasteve. Kanceri i trashëguar i gjirit ndodh kur ndryshimet e geneve, të quajtura mutacione, kalohen brenda një familjeje nga prindi tek fëmija. Shumë prej këtyre mutacioneve janë në genet onko-supresore, si BRCA1, BRCA2 dhe PALB2. Këto gene normalisht i pengojnë qelizat të rriten jashtë kontrollit dhe të kthehen në kancer.

Faktorët e riskut për kancerin e gjirit që nuk mund të ndryshohen:

1.Gjinia: Ky është faktori kryesor i riskut për kancerin e gjirit. Edhe meshkujt mund të diagnostikohen me kancer gjiri por kjo sëmundje është shumë më e shpeshtë te femrat.

2.Mosha: Rreziku i zhvillimit të kancerit të gjirit rritet me moshën, ku shumica e rasteve ndodhin pas moshës 50 vjeç.

3. Histori personale për kancer gjiri: Një histori personale për kancer gjiri përbën një faktor sinjifikant risku për zhvillimin e një kanceri të ri të gjirit.

4.  Trashëgimi i ndryshimeve të caktuara të geneve: Rreth 5% deri në 10% e rasteve të kancerit të gjirit mendohet se janë të trashëguara, që do të thotë se ato vijnë drejtpërdrejt nga ndryshimet e geneve (mutacionet) të transmetuara nga një prind. Shkaku më i zakonshëm i kancerit të trashëguar të gjirit është një mutacion i trashëguar në genin BRCA1 ose BRCA2. Në qelizat normale, këto gene ndihmojnë në prodhimin e proteinave që riparojnë ADN-në e dëmtuar. Versionet e mutuara të këtyre geneve mund të çojnë në rritje jonormale të qelizave, e cila mund të çojë në kancer. Mutacione të tjera të geneve gjithashtu mund të çojnë në kancer të trashëguar të gjirit. Këto mutacione janë shumë më pak të zakonshme dhe shumica e tyre nuk rrisin rrezikun e kancerit të gjirit po aq sa genet BRCA.

5. Histori familjare për kancer gjiri: Të kesh një të afërm të shkallës së parë (nënë, motër ose vajzë) me kancer gjiri pothuajse dyfishon rrezikun e një gruaje për këtë sëmundje. Të kesh 2 të afërm të shkallës së parë rrit rrezikun e saj rreth 3-fish. Gratë me baba ose vëlla që ka pasur kancer gjiri gjithashtu kanë një rrezik më të lartë.

6. Densiteti i gjirit: Gjinjtë përbëhen nga ind dhjamor, ind fibroz dhe ind glandular. Gratë me gji dens kanë një rrezik më të lartë për të zhvilluar kancer sesa gratë me densitet mesatar të gjirit. Një sërë faktorësh mund të ndikojnë në densitetin e gjirit, si mosha, gjendja e menopauzës, përdorimi i barnave të caktuara (përfshirë terapinë hormonale të menopauzës), shtatzënia dhe gjenetika.

7. Raca dhe etnia: Në përgjithësi, gratë e bardha kanë më shumë gjasa të zhvillojnë kancer gjiri sesa ato afrikano-amerikane, edhe pse kjo diferencë mes tyre është duke u ngushtuar vitet e fundit. Në gratë nën moshën 40 vjeç, kanceri i gjirit është më i zakonshëm tek gratë afrikano-amerikane. Gratë aziatike, hispanike dhe native amerikane kanë një rrezik më të ulët të zhvillimit dhe vdekjes nga kanceri i gjirit.

8. Menarka e hershme dhe menopauza e vonë:Nëse menstruacionet fillojnë para moshës 11 ose 12 vjeç ose menopauza fillon pas moshës 55 vjeç, ekziston një rrezik pak më i lartë për kancer gjiri. Kjo ndodh sepse qelizat e gjirit janë ekspozuar ndaj estrogjenit dhe progesteronit për një kohë më të gjatë.

9. Rrezatimi në regionin torakal:Gratë që janë trajtuar me radioterapi në regionin torakal për një sëmundje tjetër (si limfoma Hodgkin ose jo-Hodgkin) në moshë të re e sidomos  kur gjinjtë janë ende në zhvillim kanë rrezik më të lartë për kancer gjiri.

Faktorët që lidhen me stilin e jetës mund të jenë Konsumi i alkoolit; Mbipesha dhe obeziteti; Mungesa e aktivitetit fizik; Nulipariteti ose shtatzënia e parë mbi të 30-at; Mungesa e gjidhënies; Përdorimi i kontraceptivëve oral apo Marrja e hormono-terapisë në menopauzë.

Screening dhe diagnoza

Diagnostikimi i hershëm dhe trajtimi adekuat janë strategjitë kryesore për parandalimin e vdekjeve nga kanceri i gjirit. Ndjekja e rregullt e testeve screening është mënyra më e besueshme e zbulimit të hershëm të kancerit të gjirit.

Sipas rekomandimeve të ESMO-s (European Society for Medical Oncology) :

• Mamografia e rregullt (vjetore ose çdo 2 vjet) rekomandohet te gratë e moshës 50-69 vjeç [I, A]. Mamografia e rregullt mund të bëhet gjithashtu për gratë e moshës 40-49 dhe 70-74 vjeç, megjithëse provat për përfitimin janë më pak të vërtetuara [II, B].
• Në gratë me një histori të fortë familjare të kancerit të gjirit, me ose pa mutacione të vërtetuara BRCA, rekomandohet MRI vjetore dhe mamografia vjetore (shoqëruese ose e alternuar) [III, A].

Vetekzaminimi i gjirit: Gratë e të gjitha moshave duhet të mësojnë si të kryejnë një vetekzaminim korrekt të gjirit të paktën një herë në muaj. Sipas Johns Hopkins Medical Center, 40% e rasteve të diagnostikuara me kancer gjiri kanë ardhur si rrjedhojë e pranisë së formacionit në gji të zbuluar nga vet gruaja.

Ekzaminimi klinik i gjirit: Sipas rekomandimeve të NCCN (National Comprehensive Cancer Network) ekzaminimi klinik i gjirit duhet të fillojë në moshën 25 vjeçare dhe të vazhdojë pas fillimit të kryerjes së mamografisë. Ekzaminimi klinik duhet të përfshijë inspeksionin dhe palpacionin e gjirit dhe limfonodujve regionalë.

Mamografia: Krahas si metodë screening, mamografia është metoda më e përdorur për të diagnostikuar kancerin e gjirit. Ka një sensitivitet prej 85-90%. Përdor rrezatim minimal për të përftuar imazhet dhe kompresioni i gjirit është i nevojshëm për të marrë imazhet më të mira. Në rastet kur indi i gjirit është shumë dens sensitivitei i mamografisë zvogëlohet dhe në të tilla raste përdoret kryesisht ultrasonografia. Ndryshimet kryesore të gjirit që mund të zbulojë mamografia jane: masa, kalcifikimet, asimetria dhe distorsionet. Tashmë përdoren edhe mamografitë 3D të cilat japin imazhe më të qarta se ato standarde 2D dhe përdorin dozë më të ulët të rrezeve X.

Ultrasonografia: Është një metodë imazherike që përdor ultratingujt për prodhimin e imazheve. Është veçanërisht e rëndësishme në moshat e reja dhe gratë me gji dens. Ka rëndësi sidomos në diferencimin e masave kistike nga ato solide. Gjithashtu, ultasonografia mund të përdoret si guidë për marrjen e biopsisë në gji apo limfonodujt regionalë.

Rezonanca magnetike (MRI): Rezonanca magnetike është veçanërisht e rëndësishme për të zbuluar vatrat e pakapshme të kancerit të gjirit në pacientë me sëmundje metastaike, për të vlerësuar shtrirjen e sëmundjes në një karcionomë gjiri të vërtetuar me biopsi, sidomos para kirurgjisë konservative, për vlerësimin e shtrirjes së sëmundjes lokoregionale reziduale, për karcinomën lobulare të gjirit që përgjithësisht nuk duket qartë në mamografi apo ultrasonografi. Rezonanca magnetike e gjirit merr rëndësi të veçantë sidomos në moshat e reja me gji dens.

CT-scan, PET/CT dhe shintigrafia: Janë metoda imazherike diagnostikuese dhe stadifikuese të rëndësishme. Tomografia e kompjuterizuar (CT) mbetet metoda më e përdorur stadifikuese. PET/CT (positron emission tomography) është një modalitet imazherie i mjekësisë bërthamore i përdorur gjerësisht për të vlerësuar stadin, përgjigjen ndaj terapisë apo rekurencën. Shintigrafia kockore është metodë e rëndësishme investiguese në paciente me kancer gjiri.

Biopsia: Biopsia është një procedurë gjatë së cilës merret një mostër indi nga gjiri për t’u ekzaminuar në mikroskop nga mjeku anatomo-patolog, me qëllim vendosjen e diagnozës. Ekzistojnë disa lloje biopsish. Aspirimi me age të hollë (FNA) është një metodë e thjeshtë që përdoret për marrjen e qelizave, por ndonjëherë mund të mos japë informacion të mjaftueshëm për diagnozë. Core-biopsia është metoda më e përdorur, pasi lejon marrjen e mostrave më të vogla indore dhe ofron informacion më të saktë; zakonisht kryhet nën guidën e ultrasonografisë. Biopsia ekcizionale është një procedurë kirurgjikale që konsiston në heqjen e formacionit për qëllime diagnostikuese.

Imunohistokimia: Është një teknikë ekzaminimi morfologjik që bazohet në reaksionet antigen-antikorp midis strukturave specifike molekulare të qelizave me antikorpe specifike të prodhuara në kushte laboratorike. Kjo metodë është shumë e rëndësishme në përcaktimin e nëntipit molekular të kancerit të gjirit duke diktuar dhe mënyrën e trajtimit.

Markuesit tumoralë: Markuesit tumoralë janë detektorët e matshëm në gjak të sëmundjeve malinje. CA 15-3 në kombinim me CEA janë më të përdorshmit në kancerin e gjirit dhe nuk shërbejnë vetëm si teste diagnostike por për vlerësimin terapeutik dhe për ndjekjen e relapsin e sëmundjes.

Në Shqipëri, screening-u për kancerin e gjirit realizohet kryesisht përmes mamografisë, si metoda kryesore e depistimit të hershëm. Gratë pa simptoma klinike, zakonisht në grupmoshën 50–69 vjeç, rekomandohet të kryejnë mamografi çdo dy vjet, ndërsa në rastet me faktorë rreziku të shtuar (histori familjare, gjetje të mëparshme) kontrolli mund të fillojë më herët dhe të jetë më i shpeshtë. Procesi nis zakonisht me vizitë te mjeku i familjes ose ekzaminim klinik të gjirit, i cili, nëse është e nevojshme, e referon pacienten për mamografi në shërbimet publike ose private. Në sistemin publik, mamografia ofrohet falas, përfshirë edhe përmes njësive mamografike mobile, dhe në rast gjetjesh të dyshimta vijon me ekzaminime shtesë si ekografia e gjirit dhe, kur indikohet, biopsia, me qëllim diagnostikimin e hershëm dhe rritjen e mundësive për trajtim efektiv.

Shenjat alarmante që kërkojnë vlerësim mjekësor përfshijnë masat e forta në gji, ndryshimet e lëkurës, sekrecionet nga thitha dhe ndryshimet e formës së gjirit.

Stadifikimi i Kancerit të Gjirit

Stadifikimi i kancerit të gjirit realizohet sipas sistemit TNM të American Joint Committee on Cancer (AJCC), i prezantuar për herë të parë në vitin 1959. Ky sistem bazohet në tre elementë kryesorë: tumorin primar (T), përfshirjen e nyjeve limfatike (N) dhe metastazat në distancë (M). Me përparimin e njohurive mbi biologjinë e kancerit të gjirit, stadifikimi TNM është përditësuar për të reflektuar më saktë sjelljen klinike dhe prognozën e sëmundjes.

Klasifikimi klinik (cTNM): Klasifikimi klinik bazohet në ekzaminimin fizik dhe gjetjet imazherike të kryera brenda katër muajve nga momenti i diagnozës.

Tumori primar (T) klasifikohet sipas madhësisë dhe shtrirjes lokale. Tumoret deri në 20 mm përfshihen në kategorinë T1, me nënndarje sipas madhësisë. Tumoret nga 20 deri në 50 mm klasifikohen si T2, ndërsa ata mbi 50 mm si T3. Kategoria T4 përfshin tumoret e çdo madhësie që kanë invazion në murin torakal dhe/ose lëkurë, duke përfshirë edhe karcinomën inflamatore të gjirit, e cila karakterizohet nga eritemë dhe edemë difuze e lëkurës (“lëkurë portokalli”).

Statusi nodal klinik (cN) përcaktohet nga ekzaminimi klinik dhe imazheria (duke përjashtuar limfoshintigrafinë). Në rast se përfshirja nodale vërtetohet histopatologjikisht përmes FNA ose core-biopsisë, shtohet prapashtesa f. Përfshirja varion nga mungesa e metastazave aksilare (cN0) deri në përfshirjen e nyjeve infraklavikulare, supraklavikulare ose mammar intern (cN3).

Metastazat në distancë (M) ndahen në M0, kur nuk ka shenja të përhapjes në distancë, dhe M1, kur metastazat janë të pranishme.

Pas trajtimit neoadjuvant, klasifikimi klinik shënohet me parashtesën y (p.sh. ycT1N0).

Klasifikimi patologjik

Klasifikimi patologjik i tumorit primar bazohet në të njëjtat kritere si ai klinik, por përfshin edhe karcinomën in situ (Tis), e cila mund të jetë karcinomë duktale in situ (DCIS) ose sëmundja Paget e papilës. Karcinoma mikroinvazive përkufizohet nga një fokus invazioni më i vogël se 1 mm.

Klasifikimi patologjik i nyjeve limfatike (pN) bazohet në madhësinë e depozitimit tumoral. Axilla konsiderohet pozitive kur të paktën një nyje ka depozitim tumoral mbi 2 mm. Klasifikimi varion nga përfshirja e 1–3 nyjeve aksilare (pN1) deri në përfshirjen e ≥10 nyjeve, nyjeve infraklavikulare ose supraklavikulare (pN3).

Në prani të metastazave në distancë (M1), sëmundja klasifikohet Stadi IV, pavarësisht karakteristikave të tumorit primar, nyjeve limfatike apo statusit biologjik (ER, PR, HER2).

Stadet Klinike të Kancerit të Gjirit

Kanceri i gjirit i hershëm përfshin stadet 0, I dhe II dhe karakterizohet nga sëmundje e kufizuar në gji dhe/ose nyjet limfatike aksilare, pa metastaza në distancë. Tumori është i lokalizuar, pa invazion të murit torakal apo lëkurës.

Kanceri i gjirit lokalisht i avancuar përfshin kryesisht stadin III (IIIA, IIIB, IIIC). Ai karakterizohet nga tumor më i madh, përfshirje e gjerë e nyjeve limfatike, invazion i lëkurës ose murit torakal dhe mund të përfshijë edhe karcinomën inflamatore të gjirit, gjithmonë në mungesë të metastazave në distancë (M0).

Kanceri i gjirit i avancuar (metastatik) përkufizohet nga prania e metastazave në distancë, pavarësisht madhësisë së tumorit primar ose përfshirjes nodale. Metastazat prekin më shpesh kockat, mushkëritë, mëlçinë dhe trurin dhe e konsiderojnë sëmundjen si sistemike.

Përfundim

Stadifikimi i kancerit të gjirit në të hershëm, lokalisht të avancuar dhe të avancuar është thelbësor për përcaktimin e strategjisë terapeutike. Ndërsa sëmundja e hershme trajtohet zakonisht me qëllim kurativ, format lokalisht të avancuara kërkojnë trajtim multimodal, dhe sëmundja metastatike trajtohet me qasje sistemike me qëllim kontrollin afatgjatë të sëmundjes dhe përmirësimin e cilësisë së jetës.